脱发自测表

填写须知:

1、脱发因不同程度、不同类型、持续时间等的不同,治疗方案也迥然不同,请根据自身情况如实填写;

2、我们承诺:表中设计的内容只作为我们更好的分析您的病情的依据,联系方式等个人信息通过加密方式进行严格保密,请放心填写。

请注意:因每天提交表格的患者较多,请耐心等待医生的回答!(提交即可免费获取治疗方案)!

1. 你的岁数多大?*
  • 18岁以下
  • 18-30
  • 31-40
  • 41-60
  • 60以上
2. 你现在每天掉多少根头发?*
  • 轻微(0-40)
  • 较多(40-80)
  • 很多(80-120)
  • 严重(120以上)
3. 你现在属于几级脱发?
  • 轻微掉发,发际线正常
  • 发际线后移,额头稍高
  • 发际线脱落明显
  • 前额明显脱发,整体头顶稀疏
  • 前额及头旋部位整体脱落
  • 前额及头顶部位基本脱落
  • 只剩后枕部和耳鬓周围一圈头发
4. 说明你当前的头皮情况*[多选题]
  • 散发臭味
  • 中性至干性头皮
  • 头皮出油多
  • 头皮瘙痒
  • 头皮有炎症
5. 平时工作压力大不大?是否经常熬夜?
  • 压力大,经常熬夜
  • 压力大,很少熬夜
  • 压力较小,经常熬夜
  • 压力较小,很少熬夜
  • 压力较小,从不熬夜
6. 你的父母或祖父母有脱发的问题吗?[多选题]
  • 是的,祖父或者祖母
  • 是的,父母或者母亲
  • 没有
7. 请简述你的脱发情况持续多久,使用过什么药物或者治疗方式?
8. 基本信息*
姓名
年龄
手机号码
9. 上传病情图片(有助于病情的诊断)

请选择文件上传,扩展名为 .png .jpg .jpeg .bmp

10. 如果您希望我们以QQ形式反馈,如需验证,请留下验证答案
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